ИНТРАКАРОТИДНАЯ ИНФУЗИЯ ПЕРФТОРАНА ПРИ НЕКОРРЕГИРУЕМОМ НАРУШЕНИИ МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЁЛОЙ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

П.Г. Болтаев , И.Ю. Серебряков , Э.К. Николаев
МУ ГБ N36 Травматологическая, каф. анестезиологии и реаниматологии, УГМА, Екатеринбург


Независимо от причин развития критического состояния в организме, процессы развивающиеся в каждом конкретном органе имеют много общего. У больных с ТЧМТ гипоксия в сочетании с гиперкапнией, нарушением микроциркуляции (гипотония, отёк мозга), действие других вторичных повреждающих факторов приводит к тяжёлым нарушениям метаболизма клеток ЦНС. Интенсивная терапия данной категории больных согласно принятым стандартам лечения ТЧМТ далеко не всегда приводит к восстановлению метаболизма. Сохраняющаяся летальность > 30% у данной группы больных заставляет искать новые методы интенсивной терапии и нейромониторинга.

Внутривенное применение Перфторана снижает летальность на 5-8% (Мороз В.В. и соавт. 1999 г., Софронов Г.А. и соавт. 2002 г. и др.). Вместе с тем нет данных о влиянии Перфторана на различные звенья патологического процесса (метаболизма , мозгового кровотока (МК), ликвородинамики и т.д.) при ТЧМТ.

Цель работы - на основе нейромониторинга, в условиях отделения нейрореанимации, определить влияние длительной интракаротидной инфузии Перфторана на метаболизм клеток ЦНС, ВЧД, МК и, на основе полученных данных, найти оптимальный темп инфузии, дозы Перфторана, определить показания и противопоказания при длительной интракаротидной инфузии.

В группу вошло 10 больных с ТЧМТ. Средний балл по ШКГ - 6,4 баллов, средний возраст - 39,3 года. Применялся только оксигенированный 10 % Перфторан.

Все больные были оперированы на 1-7 сутки после травмы.

Сразу после оперативного лечения и в процессе динамического наблюдения проводилась обязательная УЗТДГ сосудов головного мозга аппаратом "Сономед-325", мониторинг ВЧД, лактата ликвора, мониторинг центральной гемодинамики. В первые часы после поступления в РАО проводилась ретроградная катетеризация общей сонной артерии (через височную или н.челюстную артерию) по возможности на стороне максимального изменения по данным УЗТДГ, КТ или визуального контроля при оперативном лечении.

При динамическом исследовании за лактатом ликвора были выделены 3 основных группы больных:

1 ГРУППА: "Компенсированные больные"- снижение уровня лактата ликвора в процессе динамического наблюдения за ним. Начальный уровень лактата ликвора 2,5 - 4,4 ммоль/л ( средн. 3,5 ± 0,6 ммоль/л ). В этой группе мы не наблюдали летальных исходов.

2 ГРУППА: "Декомпенсированные больные". Для больных данной группы было характерно постоянное повышение уровня лактата ликвора,несмотря на все лечебные мероприятия . Уровень лактата ликвора в начале лечения – 2,9 - 5,9 ммоль/л (сред. 4,3 ± 0,9 ммоль/л). К концу наблюдения уровень лактата был > 6,1 ммоль/л. Летальный исход у всех больных. Эта величина определялась нами как "терминальная".

3 ГРУППА: "Субкомпенсированные больные". Уровень лактата ликвора в начале лечения - 3,0 - 5,2 ммоль/л (сред. 4,2 ± 0,8 ммоль/л). Для этой группы больных характерна двухфазность в динамике лактата ликвора. С 3-4 суток вновь наблюдалось повышение лактата ликвора (пик на 5-6 сутки) с последующей нормализацией к 8-9 суткам. Исход заболевания полностью зависел от максимальной величины лактата ликвора в этот период пика. Неблагоприятный исход у 6-х больных, у которых уровень лактата превысил 6,1 ммоль/л.

Для всех больных определялся исход ЧМТ по 5-ти бальной шкале исходов Глазго. При определении корреляционной связи между максимальным значением лактата ликвора и исходом ТЧМТ по ШИГ обнаружена чёткая корреляционная связь: для больных основной группы - 0,79 (корреляция выше при уменьшении интервала между измерениями).

Показание к применению Перфторана - больные с неблагоприятным прогнозом (2-й и 3-й групп).

Противопоказание - неустранённый интракраниальный объём, наличие реверберирующего кровотока при УЗТДГ и больные, отнесённые к 1 -й группе по результатам динамического наблюдения за лактатом.

Введение препарата осуществлялось со скоростью 100 мл/час - 2 больных и 50 мл/час - 8 больных. Применялся только оксигенированный Перфторан.

Одновременно с инфузией Перфторана проводился непрерывный суточный мониторинг центральной гемодинамики, мозгового кровотока, ВЧД, лактата ликвора.

Обнаружено, что при интракаротидной инфузии Перфторана происходит кратковременное увеличение линейной скорости кровотока и ВЧД с последующим снижением ещё в процессе инфузии, снижение сопротивления в пиальных сосудах (наиболее выраженные изменения зарегистрированы при скорости 100 мл/час) . Снижение лактата ликвора в среднем - 18% за первые 8 часов и на 25% через сутки. Только у 2 больных зарегистрирован вновь подъём лактата через 24 часа после окончания инфузии. У этих больных произведена повторная инфузия Перфторана.

Смертность - 1 больной на 12 сутки (один из 2-х больных которому потребовалась повторная инфузия Перфторана).

Выводы:

1. Интракаротидная инфузия оксигенированного Перфторана активно влияет на метаболизм клеток ЦНС, изменяя при этом МК и ВЧД.

2. Скорость интракаротидной инфузии определяется на основе мониторинга УЗТДГ и ВЧД. При невозможности мониторинга скорость введения < 50 мл/час и дозы 2-3 мл/кг .

3. Повторные инфузии Перфторана показаны только при нарастании лактата ликвора вновь.