ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРФТОРАНА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ


Л.В. Бурякова, А.А. Цепков, И.В. Шлык, Е.В. Полозова

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург


Основу современного лечения в остром периоде ожоговой болезни составляют интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) и активная хирургическая тактика лечения ран (Герасимова Л.И., 1995).

В зависимости от обширности и глубины травмы, от периода и особенностей течения ожоговой болезни, осложнений и возраста пострадавшего ИТТ включает вливание крови, ее препаратов, кровезаменителей и инфузионно-трансфузионных растворов. По мнению Р.И. Муразяна и соавт. (1983), эффективность кровезаменителей при использовании их в трансфузионной терапии ожоговой болезни не уступает гемотерапии, а в ряде случаев даже превосходит таковую. С учетом периода ожоговой болезни патогенетически обосновано применение кровезаменителей противошокового (гемодинамического и реологического) и детоксикационного действия, регуляторов водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, гемокорректоров – кровезаменителей с функцией переноса газов (Муразян Р.И., 1979; Герасимова Л.И., 1995; Парамонов Б.А. и соавт., 2000).

В настоящее время среди препаратов, обладающих газотранспортной функцией, особое место занимает отечественный кровезаменитель «Перфторана».

Цель исследования состояла в изучении влияния эмульсии перфторан на течение ожоговой болезни у пострадавших с тяжелой термической травмой.

В периоде ожогового шока перфторан вводили однократно внутривенно капельно в дозе 4 - 5 мл/кг массы тела на фоне традиционной противошоковой ИТТ. Инфузию перфторана начинали сразу после нормализации показателей гемодинамики и восстановления темпа диуреза.

В периоде острой ожоговой токсемии перфторан вводили однократно внутривенно капельно в дозе 4 - 5 мл/кг массы тела на фоне традиционной дезинтоксикационной ИТТ. Показанием для использования перфторана в период острой ожоговой токсемии была выраженная эндогенная интоксикация, которая идентифицировалась по уровню ВНСММ.

Площадь глубокого ожога у больных контрольной группы соответствовала 16,5 ± 2,50%, у пострадавших основной группы "ПФ, шок" - 19,0 ± 2,28%. У больных, вошедших в основную группу "ПФ, токсемия", площадь глубокого ожога была больше и составила 29,7 ± 7,71% (табл.1).

Таблица 1. Распределение пострадавших по полу, возрасту и тяжести ожога


Характеристика

Контрольная группа

Основная группа

"ПФ, шок"

Основная группа

"ПФ, токсемия"

Всего больных

22

13

6*

Пол, абс. ч., (%)

М

13 (59,1)

12 (92,3)

4 (66,7)

Ж

9 (40,9)

1 (7,7)

2 (33,3)

Возраст, лет

41,18 ± 2,51

34,54 ± 2,82

32,17 ± 4,50

Этиологический

агент, абс. ч, (%)

Пл^

16 (72,7)

12 (92,3)

6 (100)

Гв

6 (26,3)

1 (7,7)

- (0)

Общая площадь ожога, %

24,58 ± 2,35

31,38 ± 3,49

38,50 ± 7,71

Площадь глубокого поражения (%)

15,8 ± 2,59

19,0 ± 2,28

29,7 ± 7,71

Индекс Франка (%)

56,59 ± 7,21

69,54 ± 7,14

97,8 ± 19,57

Летальный исход, Абс. ч., (%)

12 (54,5)

4 (30,8)

2 (33,3)


Примечание:


- в основную группу "ПФ, токсемия" вошли 2-е пострадавших, которым перфторан вводили также в периоде ожогового шока (один исход летальный);
^ - Пл: пламя, Гв: горячая вода.

Индекс Франка (индекс тяжести поражения – ИТП) у больных контрольной группы составил 58,3 ± 7,11 у. е., у пострадавших основной группы "ПФ, шок" - 69,5 ± 7,14 у. е.. У больных, вошедших в основную группу "ПФ, токсемия", индекс Франка был выше, чем у пострадавших других групп, и соответствовал 97,8 ± 19,57 у.е. (табл.1).

Всего перфторан вводили 17-ти пострадавшим, летальных исходов 5. Общая летальность в основной группе ("ПФ, шок" + "ПФ, токсемия") составила 29,4%, тогда как в группе больных, получавших традиционную ИТТ (контрольная группа), летальность составила 54,5%.

Состояние пораженных и эффективность лечебного действия перфторана оценивали по клиническим и лабораторным данным. У всех больных при поступлении (п/п) и в последующем в динамике проводились общепринятые диагностические клинические (общие анализы крови, мочи) и биохимические исследования.

Определение газов крови и параметров кислотно-основного состояния (КОС) производилась с помощью автоматического газоанализатора (BMS3 Mk2 blood microsystem; Radiometer, Дания). Также измеряли артериальное давление, частоту дыхания и сердечных сокращений.

Обработка полученных данных проведена методом математической статистики с расчетом средней арифметической и ее ошибки и последующим определением различий между ними с помощью t-критерия Стьюдента и дисперсионного анализа с использованием компьютерной программы “STATISTICA”, v. 6.5. Различия между средними величинами считали достоверными при значении р < 0,05.

Достоверных изменений количества эритроцитов в крови больных, получавших перфторан, по сравнению с пострадавшими контрольной группы выявлено не было. Содержание гемоглобина у больных основной группы при поступлении в реанимационное отделение было выше, чем у больных контрольной группы (15,0 ± 0,64% и 13,2 ± 0,18%, соответственно). У пострадавших контрольной группы изменения уровня гемоглобина носили волнообразный характер. Понижение его количества по сравнению с исходным отмечалось на 3-и 7-е сутки. Введение перфторана привело к стойкому понижению содержания гемоглобина по сравнению с исходным уровнем, начиная со 2-х суток (рис.1).

У пострадавших основной группы на фоне введения перфторана к 5-м суткам отмечалось достоверное понижение (в 1,4 раза) гематокрита по сравнению с содержанием у больных контрольной группы, а также с исходным уровнем (рис.2). На 7-е и 15-е сутки гематокрит был ниже исходного. Динамика изменений содержания лейкоцитов в крови больных контрольной группы полностью соответствовала таковой у больных основной группы. Введение перфторана не повлияло и на динамику изменений количества тромбоцитов в крови ожоговых больных.

Инфузия перфторана не повлияла на частоту пульса, артериальное давление и частоту дыхания ожоговых больных. Не было выявлено изменений и в динамике температуры тела.

На 3-и сутки после инфузии перфторана объем суточного диуреза у пострадавших основной группы превышал объем диуреза у больных контрольной группы (4478 ± 440 мл и 2966 ± 367 мл, соответственно) (рис.3).

В качестве биохимических показателей крови для оценки состояния больных и эффективности лечебного действия перфторана были выбраны мочевина (конечный продукт метаболизма белков) и креатинин.

Данные, приведенные в таблице 2, свидетельствуют о том, что инфузия перфторана не повлияла на динамику изменений содержания мочевины в крови пострадавших.

Таблица 2. Изменения содержания мочевины (ммоль/л) и креатинина (мкмоль/л) в венозной крови выживших больных (контрольная группа) и при инфузии перфторана в периоде шока (основная группа)

Сроки исследования

 

Показатели

 

Мочевина

 

Креатинин

 

Контрольная группа

 

Основная группа, ПФ

 

Контрольная группа

 

Основная группа, ПФ

 

M ± m 

 

M ± m 

 

M ± m 

 

M ± m 

 

При поступлении

 

6.8 ± 1,19 (6)

 

6,2 ± 0,66 (8)

 

73,7 ± 4,91 (3)

 

104,2 ± 7,10 * (6)

 

После введения ПФ через: 1 сут

 

5,7 ± 0,19 (8)

 

9,0 ± 2,79 (5)

 

92,2 ± 3,62 ^ (5)

 

84,7 ± 5,48 (3)

 

2 сут

 

3,5 ± 0,47 ^ (6)

 

8,3 ± 4,00 (4)

 

82,0 ± 10,15 (6)

 

87,3 ± 10,20 (3)

 

3 сут

 

6,8 ± 0,76 (7)

 

5,7 ± 0,79 (5)

 

83,1 ± 5,54  (7)

 

101,4 ± 4,40 * (5)

 

5 сут

 

6,4 ± 0,80 (9)

 

6,1 ± 1,91 (6)

 

93,4 ± 4,95 ^ (7)

 

82,2 ± 4,57 ^ (5)

 

7 сут

 

5,6 ± 0,96 (10)

 

6,5 ± 0,79 (6)

 

88,4 ± 3,79 ^ (10)

 

108,0 ± 12,77 (5)

 

9 сут

 

6,4 ± 0,54 (8)

 

6,6 ± 0,74 (4)

 

96,4 ± 5,35 ^ (8)

 

92,2 ± 12,08  (4)

 

12 сут

 

5,5 ± 0,58 (8)

 

5,8 ± 0,85 (6)

 

95,6 ± 2,41 ^ (7)

 

90,8 ± 5,51 (5)

 

15 сут

 

4,3 ± 0,86 (7)

 

5,9 ± 0,93 (6)

 

103,6 ± 10,26 ^ (7)

 

85,8 ± 8,06 (5)

 

20 сут

 

5,6 ± 0,63 (8)

 

4,8 ± 0,60 (6)

 

82,6 ± 8,38 (5)

 

91,0 ± 7,37 (4)

 

30 сут

 

3,9 ± 0,50 ^ (7)

 

6,1 ± 0,92 (6)

 

108,3 ± 8,73 ^ (6)

 

96,9 ± 11,02  (4)

 



Примечание: в скобках дано число больных;
* - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой;
^ - р < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Изменения содержания креатинина у ожоговых больных сравниваемых групп носили разнонаправленный характер (табл.2). У пострадавших контрольной группы наблюдалось практически постоянное достоверное нарастание количества креатинина в крови, тогда как у больных основной группы уровень креатинина в крови понизился к 5-м суткам и в дальнейшем не превышал исходный, что является свидетельством улучшения микроциркуляции в почках.

Инфузия перфторана не повлияла на напряжение кислорода (рO2) в артериальной и венозной крови пострадавших. Обращает на себя внимание разброс показателей рO2 в артериальной и венозной крови у пациентов, что существенно сказывается на величине ошибки средней.

Через сутки после введения перфторана у больных основной группы отмечалось понижение напряжения углекислого газа рСO2 в венозной крови по сравнению с пострадавшими контрольной группы. Однако в дальнейшем достоверных изменений рСO2 не наблюдалось.

Данные, полученные в результате исследования кислотно-основного состояния, свидетельствуют о том, что при поступлении у больных основной группы в венозной крови наблюдался компенсированный ацидоз (ВЕ-дефицит оснований – 1,65±0,80 ммоль/л; рН 7,39±0,01), тогда как в венозной крови больных контрольной группы дефицит оснований был равен 2,40±0,86 ммоль/л; рН 7,49±0,02. В артериальной крови, судя по ВЕ, сдвиг в сторону ацидоза наблюдался у всех ожоговых больных (рис.4, 5).

На 5-е сутки после введения перфторана отмечалась нормализация показателей дефицита оснований как в венозной, так и в артериальной крови. Избыток буферных оснований в артериальной (1,40±0,32 ммоль/л) и венозной крови (1,16±0,53 ммоль/л) был менее выражен, чем у больных контрольной группы (3,10 ммоль/л и 4,50 ммоль/л).

Использование перфторана в периоде ожогового шока приводило к улучшению кислотно-основного состояния организма пострадавших.

Таким образом, в результате проведенных исследований было установлено, что инфузия перфторана приводит к позитивным изменениям в динамике ряда клинических показателей: понижению содержания гемоглобина и гематокрита, увеличению суточного диуреза, понижению уровня креатинина в крови пострадавших, улучшению кислотно-основного состояния организма.

Важным свидетельством благоприятного влияния перфторана на течение и исход тяжелой ожоговой травмы является значительное снижение летальности в группе пострадавших, получавших перфторан, наряду с традиционой ИТТ. В результате лечения перфтораном пострадавших летальность снизилась на 25,1%.

Литература

1. Герасимова Л.И. Основные принципы лечения больных в острых периодах ожоговой болезни/ Анестезиология и реаниматология. – 1995. – № 4. – С.19-24.

2. Муразян Р.И. Трансфузионная терапия ожоговой болезни / Руководство по общей и клинической трансфузиологии. // Под ред. Б.В. Петровского. – М.: Медицина, 1979. – С.306-312.

3. Муразян Р.И., Максимов П.И., Панченков Н.Р. и др. // Программы инфузионно-трансфузионного лечения больных с ожогами в период шока // Гематол. и трансфузиол. – 1983. – Т. 28, № 3. – С.3-7.

4. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. // Ожоги: руководство для врачей. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 480 с.