ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРФТОРАНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ


Е.А. Дурново, Е.А. Фурман, В.П. Ипполитов, Н.Ю. Орлинская, Л.Б. Снопова, М.В. Баландина

Нижегородская Государственная Медицинская Академия, Н.Новгород,
ЦНИИ стоматологии, Москва


Проблема лечения острой гнойной одонтогенной инфекции многие годы остается в центре внимания хирургов-стоматологов. При острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области развитие эндогенной интоксикации приводит к нарушению функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем, а также транспортной функции крови. В результате интоксикации и нарушения микроциркуляции ухудшается доставка кислорода к тканям, пораженным гнойным воспалением, что ведет к развитию гипоксических состояний и нарастанию в крови продуктов гликолиза. Усугубляется деструкция, и замедляются репаративные процессы в тканях гнойной раны.

Наше внимание для использования в комплексной терапии данной патологии привлек отечественный препарат ПЕРФТОРАН (ПФ) - плазмозамещающее средство с газотранспортной функцией. В общей хирургии определились перспективные направления использования ПФ с целью коррекции гомеостаза, газотранспортной функции крови, устранения циркуляторной и тканевой гипоксии, детоксикации организма, стимуляции репаративных процессов при гнойно-некротических процессах. Парентерально введенный перфторан улучшает кислород-транспортную функцию крови и облегчает отдачу кислорода, обеспечивает полноценную оксигенацию ишемизированных тканей. Вследствие этого улучшается их энергетический обмен и микроциркуляция. Как показывают данные литературы и клинические наблюдения, перфторуглеродные соединения способствуют нормализации процессов перекисного окисления липидов и осуществлению антиоксидантной защиты.

Целью работы являлось определить характер влияния разработанной нами методики лечения перфтораном на состояние макроорганизма и процессы в гнойной ране у больных флегмонами лица и шеи, а также оценить её эффективность.

Материалы и методы

Объектом исследования служили 64 больных с флегмонами лица и шеи, которые в зависимости от тяжести течения и распространенности воспалительного процесса были разделены на 2 группы (с легким и более тяжелым течением). В зависимости от выбора метода лечения в каждой группе были выделены подгруппы: основная, в комплексном лечении которой был использован перфторан и подгруппа сравнения, где лечение проводилось традиционно. Контрольную группу составили 15 практически здоровых лиц без острой патологии ЧЛО.

Больным обеих групп проводили одинаковый по объему и характеру комплекс мероприятий: оперативное вмешательство, противовоспалительную, детоксикационную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. В комплекс лечения больных основной группы в дополнение к традиционному было включено однократное внутривенное введение перфторана в дозе 1-3 мл/кг веса (перед или сразу после хирургического вмешательства) с дальнейшей ежедневной обработкой раны перфтораном (орошением и введением марлевых тампонов, пропитанных препаратом) до окончания фазы экссудации.

Все больные обследовались по единому клиническому плану. Исследования проводили на различных этапах лечения (момент вскрытия флегмоны, 1-е, 3-е, 7-е сутки лечения) с помощью комплекса клинических, морфологических и биохимических методов исследования.

Для оценки состояния гнойной раны учитывали сроки уменьшения и прекращения гнойного экссудата, появления грануляционной ткани и признаков эпителизации в ране. Цитологические исследования проводили для оценки репаративного процесса в гнойной ране. Забор материала осуществляли с помощью мазков - отпечатков по стандартной методике (Шапиро А.М., Чавчанидзе Т.О., 1987). Основным акцентом цитологического исследования явилось определение активности областей ядрышкового организатора, как показателя пролиферативной активности на этапе вторичного заживления гнойной раны. Анализ состояния процессов свободнорадикального окисления проводился на основании изучения ПОЛ и антиоксидантной активности сыворотки крови и тканей гнойной раны больных. Изучались следующие параметры: ОАОА, уровни первичных (диеновых и триеновых коньюгатов – ДК, ТК) и конечных (основания Шиффа - ОШ). Для оценки антигипоксического действия перфторана исследовали количество пирувата и лактата в крови больных. Для оценки дезинтоксикационного действия ПФ были выбраны показатели АсАт, АлАт, креатинина в сыворотке крови больных.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования процессов свободно-радикального окисления сыворотки крови у больных флегмонами лица и шеи представлены в табл. 1.

Наиболее информативным критерием интенсификации ПОЛ служит исследование концентрации ОШ – стабильного продукта липопероксидации.

Изучение уровня ОШ выявило его достоверное уменьшение на фоне лечения перфтораном к концу стационарного лечения. Концентрация ОШ снизилась в 1-й группе с 34,782±5,161 до 34,782±5,161 отн. ед./ мг общих липидов. Во 2-й группе отмечены аналогичные результаты: 19,297±3,125 отн. ед./ мг общих липидов – на высоте воспалительного процесса и 10,562±1,783*- на момент окончания стационарного лечения. Традиционный комплекс лечебных мероприятий не оказывал существенного влияния на уровень конечных продуктов липопероксидации. Изучение состояния АОС - защиты организма у больных флегмонами лица и шеи раной степени тяжести позволило сделать вывод о повышении суммарной антиоксидантной активности крови в ответ на применение перфторана. Применение перфторана может позволить достаточно эффективно бороться с тканевой гипоксией, развивающейся при гнойно-воспалительном процессе.

Таблица 1. Показатели ПОЛ и АОС - защиты у больных с флегмонами лица в сыворотке крови в зависимости от выбора метода лечения.

Показатели

Основная подгруппа
(с применением перфторана)

Подгруппа сравнения
(при лечении традиционно)

1-ая группа

2-ая группа

1-ая группа

2-ая группа

ДК (ед.оптич.пл./мг общих липидов)

0,162±0,042

0,104±0,013

0,128±0,016

0,088±0,008

0,118±0,021

0,133±0,020

0,148±0,023

0,103±0,021

ТК (ед.оптич.пл./мг общих липидов)

0,065±0,01

0,061±0,007

0,075±0,011

0,041±0,006*

0,077±0,007

0,083±0,008

0,072±0,01

0,063±0,016

ОШ (отн.ед./мг общих липидов

34,782±5,161

18,135±4,124*

19,297±3,125

10,562±1,783*

27,397±5,128

26,087±5,369

25,139±4,103

24,212±4,121

ОАОА

(отн.ед)

0,169±0,029

0,211±0,031

0,175±0,014

0,221±0,012*

0,149±0,018

0,131±0,022

0,164±0,024

0,176±0,018



Примечание: в числителе - при поступлении, в знаменателе – при выписке; Статистически достоверно с показателями при выписке (р<0,05) .

Применение перфторана сопровождалось переходом биохимических процессов на более энергозначимые аэробные пути. Это нашло отражение в уменьшении, по сравнению с больными контрольной группы, содержания лактата и отношения лактат/пируват в крови больных на протяжении всего лечения. К концу лечения данные показатели уменьшились на 31,2%. Данный эффект, вероятнее всего, обусловлен газотранспортной способностью перфторана, что ведет к улучшению общего состояния больных, купированию гнойно-воспалительного процесса, сокращению сроков пребывания в стационаре. В сравнительной группе регистрируются противоположные изменения: в контрольной группе наблюдается лактат-ацидоз, что свидетельствует о кислородной недостаточности и является неблагоприятным прогностическим признаком гипоксии. Возможно, что данный факт может быть объяснен вымыванием метаболитов из микроциркуляторного русла.

В группе больных, где лечение проводилось с использованием ПФ, отмечается значительная положительная динамика в снижении АсАт, АлАт, креатинина, которые к концу стационарного лечения приблизились к аналогичным у практически здоровой группы больных. В группе больных, где лечение проводилось традиционным методом, результаты показателей так же указывают на уменьшение интоксикации, однако уровень АлАт, АсАт и креатинина в группе больных, лечение которых проводилось в комбинации с ПФ ниже, чем в группе, где лечение проводилось традиционным методом (АлАт на 13%, АсАт на 9%). Выявленные метаболические изменения в контрольной и основной группе больных отразились и на характере клинических и морфологических изменений в тканях гнойной раны на всех этапах лечения.

Распределение больных основной и контрольной групп по продолжительности лечения, срокам очищения, гранулирования раны и срокам стационарного лечения представлено в таблице 2. На основании анализа представленных данных можно заключить, что, несмотря на проведение активной терапии в контрольной группе больных наблюдалось традиционное местное очищение и заживление раны, что отражается на длительности стационарного лечения в (среднем 16-18 дней). Клинические данные подтверждены цитологически. В то время как комплексное применение перфторана в ходе лечения гнойных ран челюстно-лицевой области способствует ускорению динамики заживления раны, исчезновению альтеративных изменений, более быстрой реабилитации больного, что приводит к улучшению результатов и сокращению сроков лечения (12-15 дней).

Таблица 2. Сроки местных изменений в гнойной ране и продолжительность стационарного лечения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

 

 

 

 

 

 

Показатели (сутки)

Группы больных

Традиционное лечение

Лечение перфтораном

1-ая группа

2-ая группа

1-ая группа

2-ая группа

1.

Срок очищения раны от гноя

3,1±0,34

4,2 ±0,39

2,4±0,34*

3,6±0,41*

2.

Срок гранулирования раны

3,8±0,43

4,9±0,53

3,1±0,43*

3,9±0,58*

3.

Сроки начала эпителизации

4,4±0,48

5,2±0,56

4,1±0,54*

4,4± 0,63*

4.

Сроки стационарного лечения

11-12±1,6

17-19±2,12

8-10±1,7*

14-16±1,9*



Примечание: * достоверность различия (р<0,05) по сравнению с традиционным лечением

Проведенные нами исследования показали, что в группах больных, где в комплексном лечении применялся ПФ, по сравнению с традиционным лечением наблюдалось достоверное уменьшение показателей интоксикации, гипоксемии на 10-15%, ускорение местного очищения и заживления раны на 2-5 дней, уменьшения сроков стационарного лечения в среднем на 3-6 дней.

Таким образом, полученные результаты создают предпосылки для включения ПФ в комплексную терапию больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.