ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФТОРАНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТИШЕМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ МИКРОХИРУРГИИ


П.М. Ермолаев, Н.А. Осипова, М.С. Ветшева, Т.П. Хованская

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена В МНИОИ им. П.А. Герцена с 1988 года успешно проводятся обширные, длительные микрохирургические операции с аутопластикой.


Выполнение подобных операций требует усовершенствования анестезиологического пособия. Одной из основных проблем является обеспечение жизнеспособности комплексов пересаженных аутотканей. Использование традиционных средств (дезагрегантов, антикоагулянтов, антиоксидантов) в неонкологической микрохирургии по данным литературы достаточно эффективно защищает аутотрансплантаты от тромбоза микрососудистых анастомозов и некроза тканей.

В онкохирургии имеется ряд особенностей. Необходимость в реконструктивно-пластических операциях с микрохирургической техникой возникает у больных с обширными местно-распространенными опухолями, при удалении которых образуется калечащий дефект тканей и органов, подчас несовместимый с жизнью без немедленного пластического закрытия дефекта в связи с обнажением жизненно важных структур. У таких больных, как правило, выявляют, серьезные нарушения гомеостаза (метаболизма, иммунитета, гемореологии и гемостаза), обусловленные раковой интоксикацией, неоднократной предоперационной химиолучевой терапией, резорбтивным эндотоксикозом. Кроме того, предоперационное химиолучевое лечение оказывает повреждающее действие на местные ткани: подавляет регенеративную и репаративную функцию тканей, вызывает дистрофические изменения сосудистой стенки, периваскулярный фиброз, эрозии эндотелия. Все это резко увеличивает риск тромбоза сосудистых анастомозов, снижает толерантность тканей к повреждающим воздействиям.

Важным отличием онкологических операций с микрохирургической аутопластикой от обычных пластических микрохирургических операций является их обширность, травматичность, образование больших раневых поверхностей, что неизбежно сопровождается массивным повреждением клеточных мембран, активацией протеолитических ферментов, избыточным образованием медиаторов боли и воспаления – простагландина Е2 и брадикинина, приводящих к чрезмерному интерстициальному отеку тканей, сдавливанию капилляров, нарушению микроциркуляции. Следовательно, важным представляется ограничение чрезмерного кининогенеза с помощью его фармакологической ингибиции препаратами типа контрикала, трасилола, апротинина и др., уменьшающими посттравматические патологические процессы в оперированных тканях. Поэтому ингибиторы протеаз следует рассматривать как патогенетически необходимый компонент анестезиологической защиты и как средство уменьшения повреждения тканей.

Можно выделить несколько важнейших направлений поддержания жизнеспособности аутотрансплантата. Это – уменьшение посттравматических изменений оперируемых тканей, профилактика тромбирования микрососудистых анастомозов, обеспечение хорошей микроциркуляции тканей аутотрансплантата и их оксигенации. Этими задачами мы руководствовались при выборе лечебно-профилактических мероприятий.

Исследование проводилось у пациентов двух групп в зависимости от используемых средств улучшения кровоснабжения и оксигенации аутотрансплантата.

Постоянными компонентами во всех группах являются: антикининоген контрикал, значение которого - в уменьшении посттравматических нарушений в оперированных тканях; а также антикоагулянт НМГ фраксипарин. В качестве дополнительных компонентов в разных группах используются: газотранспортный кровезаменитель перфторан или традиционное средство улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови – трентал. По характеру применяемых средств защиты аутотрансплантата группы выглядят следующим образом: 1-я – фраксипарин, контрикал, перфторан (n = 17); 2-я – фраксипарин, контрикал, трентал (n = 15).

Исследования выполнены в МНИОИ им. П.А.Герцена в 1999-2002 гг. у 32 взрослых онкологических больных 22-61 (45 ± 2,74) лет обоего пола (средняя масса тела 68,15 ± 7,12 кг).

По физическому статусу больные относились к II – III классу ASA. По классификации МНОАР – значительный или высокий операционно-анестезиологический риск.

Общую анестезию проводили по поликомпонентному принципу с применением сбалансированных доз реланиума (гр.№1) (0,07 ± 0,003 мг/кг*ч), дормикума (гр.№2) (0,034 ± 0,0039 мг/кг*ч), фентанила (0,0025 ± 0,00014 мг/кг*ч), калипсола (0,86 ± 0,073 мг/кг*ч), дроперидола (0,0069 ± 0,0023 мг/кг*ч). Тотальную кураризацию поддерживали ардуаном.

У всех больных во время анестезии и операции применяется комплекс общих мероприятий, способствующих поддержанию микроциркуляции: гемодилюция (Ht = 32-33%), высокий темп внутривенных инфузий (9-10 мл/кг*ч) и мочеотделения (2,5 мл/кг*ч); предотвращение теплопотерь (электроподогрев матраца, инфузионных сред, вдыхаемой смеси), инфузионная терапия с преобладанием кристаллоидов и свежезамороженной плазмы.

Продолжительность операций – 3,6 до 10,1 (6,7 + 0,61) ч.

Операционная кровопотеря – от 500 до 7000 (2752 + 551) мл.

Фраксипарин вводили под кожу живота по схеме: 0,3 – 0,6 мл (с учетом массы тела) за 12 ч до начала операции, затем после операции каждые 12 ч в течение 5-9 суток.

Внутривенное капельное введение контрикала проводили в течение всей анестезии, начиная с этапа индукции (суммарно 30000 – 100000 АТрЕ) и продолжали его после операции (30000 АТрЕ/сут в течение 2-3 дней).

Внутривенную капельную инфузию перфторана начинали на этапе формирования аутотрансплантата и завершали к моменту начала аноксии аутотрансплантатов.

Объем интраоперационной инфузии перфторана составил от 200 до 400 мл (в среднем 4,5 мл/кг). В раннем послеоперационном периоде перфторан вводили в той же дозе в течение 2 дней.

Внутривенную капельную инфузию трентала начинали до аноксии трансплантата, после осуществления хирургического гемостаза. Доза трентала (пентоксифиллина) за операцию колебалась от 100 до 400 мг, в зависимости от состояния системы гемостаза больного. Введение трентала продолжали в раннем послеоперационном периоде в дозе 200-300 мг/сут.

Для оценки состояния больных и эффективности специальной антитромботической и реологической терапии использован комплекс методов исследования: динамическая регистрация показателей кровообращения, КОС и газообмена, диуреза, гематологических показателей (Hb, Ht, тромбоциты); пульсовая оксиметрия, гемостазиограмма (АЧТВ, ТВ, ПВ, АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, содержание фибриногена, ПДФ и РФМК, фибринолиз-тест), электрокоагулограмма, показатели вискозиметрии.

Особый интерес представляет состояние гемокоагуляции и реологии на этапах операции и раннего послеоперационного периода, от которых непосредственно зависит кровоснабжение аутотрансплантата. В обеих группах исходный этап характеризовался гиперкоагуляцией и гиперагрегацией, свойственными онкологическим больным; на этапах операции и послеоперационного периода было достигнуто увеличение по сравнению с исходной продолжительности свертывания крови, снижение вязкости цельной крови и индекса агрегации эритроцитов, что важно для предотвращения тромбирования микрососудистых анастомозов. Несмотря на применение НМГ (фраксипарина) уровень тромбоцитов не опускался ниже нормы.

Сравнительный анализ поэтапной динамики клинико-лабораторных показателей в исследуемых группах выявил преимущества коррегирующей терапии с введением перфторана. У этой группы больных отмечены более значимые позитивные изменения гемокоагуляционных и гемореологических тестов: нормализация индекса агрегации эритроцитов и агрегации тромбоцитов в послеоперационном периоде, отсутствие тромбоцитопении на всех этапах исследования, достоверное снижение уровня такого маркера активации гемостаза как РФМК. Остальные показатели системы гемостаза и реологии крови, кислотно-основное состояние и гемодинамика носили стабильный характер, не требующий дополнительной коррекции.

Во второй группе больных зарегистрирован более высокий гемореологический и тромбогенный потенциал, что явилось основанием для проведения дополнительной терапии (во время операции, в зависимости от показателей гемореологии и гемокоагуляции вводили следующие препараты: гепарин 2,5 – 5 тыс. ед. п/к, кетонал 50-100 мг, реополиглюкин 400 мл).

Ни у одного из обследованных больных обеих групп не развились послеоперационные тромбозы сформированных микрососудистых анастомозов и некрозы пересаженных комплексов аутотканей. Геморрагическое осложнение зарегистрировано у 1 больного в 1-е сутки после операции; выполнены ревизия раны и гемостаз без дальнейших осложнений. Все пациенты выписаны из института с хорошим результатом операции.

Таким образом, применение патогенетически обоснованного комплекса «фраксипарин – контрикал – перфторан» у больных при обширных онкологических операциях с микрохирургической аутотрансплантацией тканей позволяет достичь снижения исходно повышенного тромбогенного потенциала, избежать тромбирования микрососудистых анастомозов, сохранить жизнеспособность пересаженных аутотканей.