Влияние перфторана на динамику показателей эндогенной интоксикации и процессы перекисного окисления у пострадавших с тяжелой термической травмой


Е.В. Полозова, Л.В. Бурякова, И.В. Шлык, М.Я. Козлова, И.И. Татаринова

Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

Цель исследования - изучение влияния эмульсии перфторан на течение эндотоксикоза при шокогенной термической травме. Обследовали 42 больных с тяжелыми термическими поражениями IIIа – IIIб степени. Больные были разделены на 2 группы: 21 человек (контрольная группа) – для лечения использовались стандартные схемы противошоковой терапии; 21 человек (основная группа) – в схеме лечения применялся перфторан в дозе 4 -5 мл/кг массы тела внутривенно, капельно. Все пострадавшие были сопоставимы по возрасту (46,3 ± 3,6 лет) и тяжести ожоговой травмы (индекс тяжести травмы составил 65,6± 5,3 у.е.).

 

 

Для реализации поставленной цели оценивали в динамике показатели эндотоксемии по уровню веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и олигопептидов (ОП) в различных средах (плазма и эритроциты артериальной и венозной крови, моча) по методике Малаховой М.Я. Измеряли пластичность мембран эритроцитов с расчетом индекса деформируемости. Влияние перфторана на состояние процессов перекисного окисления липидов оценивали по содержанию в плазме крови одного из конечных продуктов процессов перекисного окисления липидов - малонового диальдегида (МДА), для чего использовали метод, предложенный Uchiyama M., Mihara M. Для оценки состояния антиоксидантной системы организма определяли в крови уровень восстановленного глутатиона (ВГ) по методу Ellman G.L.

У больных на момент поступления в стационар наблюдалось увеличение содержания ВНСММ в плазме в 2-3 раза по сравнению с нормой. Уровень этих же веществ на эритроцитарных мембранах не превышал нормальных значений. Отмечалось небольшое (на 18,1 % от нормы) нарастание средних молекул в моче.

Содержание ВНСММ в плазме артериальной крови у больных при использовании стандартных схем лечения в динамике имело тенденцию к нарастанию с максимумом к 7-м суткам – в 3,1 раза от нормы.

При использовании перфторана концентрация среднемолекулярных субстанций в плазме артериальной крови снизилась уже через 1 ч после инфузии в 1,7 раза. В течение последующих 5-ти суток исследуемый показатель не имел отличий от нормы. Повышение уровня ВНСММ на фоне лечения перфтораном наблюдалось к 7 - 10-м суткам, когда показатель превысил норму на 60-90 %, но при этом оставался в 1,5-2 раза ниже, чем у больных контрольной группы. Начиная с 12-х суток в динамике отмечалась тенденция к нормализации исследуемого показателя, тогда как у больных, получавших традиционную терапию, в этот период наблюдалось нарастание уровня средних молекул.

Концентрация ВНСММ в плазме венозной крови у больных контрольной группы в динамике не имела тенденции к снижению. В течение всего периода наблюдения исследуемый показатель превышал норму на 89-388 %.

Применение перфторана приводило к снижению содержания средних молекул в плазме венозной крови в 1,4 раза. В динамике исследуемый показатель у группы наблюдения оставался стабильно выше нормы на 65-163 %, не имея тенденции к нарастанию.

Концентрация ВНСММ на эритроцитах венозной крови при использовании традиционной схемы лечения имела тенденцию к нарастанию. Наиболее высокий уровень исследуемого показателя отмечался к 3-м (в 2,2 раза от нормы) и к 10-м суткам (в 2,6 раза от нормы).

На фоне введения эмульсии содержание средних молекул на эритроцитах уже через 1 ч после инфузии значительно снижалось (на 97,4 % от исходного значения) и не имело различий с нормой. В последующие сроки перфторан препятствовал нарастанию концентрации молекул средней массы, о чем свидетельствует нормальный уровень ВНСММ на гликокаликсе эритроцитов.

Содержание средних молекул в моче у больных контрольной группы было выше нормы в 1,7- 2,5 раза в течение всего периода наблюдения. Максимальная концентрация исследуемого показателя отмечалась к 30-м суткам (96,4±10,7 у.е. при норме 33±5,0 у.е.).

Максимальное выведение ВНСММ с мочой наблюдалось уже через 1 ч после инфузии перфторана (62,3±8,0 у.е. при норме 33,0±5,0 у.е.). В дальнейшем исследуемый показатель превышал норму в 1,6-1,8 раза на протяжении всего периода наблюдения, а к 30-м суткам отмечалась нормализация уровня средних молекул в моче.

При исследуемой патологии образование факторов вторичной аутоагрессии из веществ низкой и средней молекулярной массы было более выражено в подгруппе умерших больных.

Так у больных, умерших от термических поражений, регистрировалось значительное увеличение содержания ВНСММ как в плазме, так и на эритроцитах. Причем, в артериальной крови максимальная концентрация средних молекул как в плазме, так и на эритроцитарных мембранах наблюдалась к исходу 1-х суток (на 73,6 % и на 50,4 % соответственно от нормы), а в венозной – отмечалось два подъема: – на 1и 5-е сутки. Минимальных значений показатели достигали к моменту гибели больных.

У умерших больных после инфузии перфторана наблюдалась тенденция к увеличению концентрации ВНСММ в крови и в моче с максимальным уровнем к 3-м суткам (артериальная кровь – на 27,1 % - 70,3 %, венозная кровь – на 35,5 % - 65,1 %, моча – на 60,1 % от нормы). В дальнейшем уровень средних молекул в крови снижался и был достоверно ниже, чем у больных контрольной группы.

На момент поступления в стационар у больных наблюдалось выраженное увеличение концентрации олигопептидов как в плазме (в 2,4 раза от нормы), так и на эритроцитах (в 2,6 раза от нормы), а в моче исследуемый показатель превышал норму в 18 раз.

У больных контрольной группы в динамике наблюдалось накопление ОП в плазме и на эритроцитах с максимальной концентрацией к 5-м суткам (1,07±0,18 г/л и 0,98±0,12 г/л, соответственно, при норме 0,24±0,05 г/л). Тенденции к снижению исследуемого показателя не отмечалось.

На фоне лечения перфтораном через 1 ч после инфузии содержание олигопептидов значительно снижалось: в плазме в 3,4 раза, на эритроцитах – в 3,1 раза от исходного уровня.

При лечении перфтораном повышенный уровень олигопептидов в плазме венозной крови отмечался в 1-е сутки (в 1,8 раза от нормы) и к 20-м суткам (в 2 раза от нормы). В остальное время исследуемый показатель не имел достоверных различий с нормой.

Аналогичные результаты получены и при исследовании динамики содержания ОП в плазме артериальной крови, на гликокаликсе эритроцитов артериальной и венозной крови у больных, получавших перфторан.

Содержание олигопептидов в моче у больных контрольной группы было выше нормы в 18-33 раз в течение всего периода наблюдения с максимальным уровнем к 30-м суткам (9,8±0,9 г/л при норме 0,3±0,01 г/л).

На фоне введения перфторана отмечалось снижение выведения ОП с мочой почти вдвое сразу после инфузии. В ходе дальнейшего наблюдения концентрация ОП в моче оставалась выше нормы, но интенсивность повышения была менее выраженной, чем у больных контрольной группы.

В группе умерших больных содержание олигопептидов в крови и моче было значительно выше, чем у здоровых людей (в 4,5 раза и в 59 раз, соответственно, от нормы). Начиная с 1-х суток, в динамике отмечалось прогрессивное нарастание исследуемых показателей с максимальной выраженностью к 3-м суткам. Однако к моменту гибели больных концентрация ОП в крови снижалась.

В группе умерших больных на фоне введения перфторана отмечалось снижение концентрации олигопептидов в крови в 1,8 - 2,8 раза, в моче в 1,4 раза от исходного значения, а, начиная с 5-х суток, исследуемые показатели были в пределах нормы.

При поступлении больных в стационар наблюдалось снижение индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ) в артериальной крови в 2,7 раза, в венозной крови – в 4 раза от нормы.

У больных контрольной группы отмечалось снижение исследуемых показателей в течение первых 15-ти суток пребывания в стационаре с минимальными значениями к исходу 15-х суток: в артериальной крови – 0,22±0,07 у.е., в венозной крови – 0,18±0,04 у.е. при норме 1,0±0,01 у.е. Начиная с 20-х суток, у данной группы больных наблюдалась тенденция к восстановлению пластичности эритроцитов, однако исследуемые показатели оставались ниже нормы.

Сразу после инфузии перфторана отмечалось повышение ИДЭ в артериальной крови в 2,5 раза, в венозной – в 3,5 раза от исходных значений. В последующие сроки перфторан препятствовал ухудшению исследуемых показателей. Показатели пластичности эритроцитов в течение последующего периода наблюдения были в пределах нормы.

Исследования состояния процессов перекисного окисления показали, что уже к исходу 1 суток от момента ожоговой травмы отмечалось повышение (в 1,3 раза) уровня МДА в плазме крови всех пострадавших. У пациентов контрольной группы увеличение содержания МДА (в 1,2 - 2,7 раза по сравнению с нормой) наблюдалось до 7 суток включительно. В дальнейшем изменения содержания МДА носили волнообразный характер.

Через 1 ч и к исходу 1-х суток после введения перфторана не было выявлено изменений уровня малонового диальдегида, а также не наблюдалось достоверных различий его содержания по сравнению с данными контрольной группой.

Однако к исходу 3-х суток у пострадавших основной группы на фоне лечения перфтораном отмечалась нормализация данного показателя у всех больных основной группы (7,05±0,75 мкмоль/л при норме 7,17±0,28 мкмоль/л). В дальнейшем достоверных различий в изменении уровня МДА между основной и контрольной группами не было выявлено.

Данные, полученные в результате проведенных исследований, свидетельствуют о снижении уровня восстановленного глутатиона (ВГ) в крови, по сравнению с нормой, уже в первые сутки от момента травмы в 1,3 – 2 раза у 54 % пострадавших. Начиная с 7 – 12-х суток, понижение содержания восстановленного глутатиона отмечалось у всех больных.

На фоне лечения перфтораном у 15 % пострадавших уровень данного показателя соответствовал норме в течение всего периода наблюдения. У остальных больных основной группы отмечалось снижение уровня ВГ с максимумом к 7-м суткам (в 1,5 раза от исходного уровня). Однако, понижение данного показателя было менее выражено (на 12 %), чем у больных контрольной группы.

Анализ полученных результатов показал, что включение эмульсии перфторан в комплекс противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии приводило к перераспределению ВНСММ среди компонентов крови: препарат уже через 1ч после введения снижал содержание субстратов эндотоксемии на мембранах эритроцитов, повышая их концентрацию в плазме, одновременно увеличивая их выведение с мочой. Полученные результаты подтверждают способность перфторана понижать уровень эндотоксемии. Освобождение эритроцитов с помощью ПФОС от накопленных биологически активных веществ сопровождалось улучшением характеристик мембран эритроцитов – наблюдалось существенное повышение эластичности эритроцитарных мембран. Применение перфторана сопровождалось нормализацией процессов перекисного окисления липидов в раннем постшоковом периоде ожоговой болезни. Перфторан оказывал также положительное влияние на состояние антиоксидантной системы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что перфторан, наряду с газотранспортной функцией, реологическим и волемическим эффектом, оказывал выраженное дезинтоксикационное, мембраностабилизирующее и антиоксидантное действие у больных с шокогенной термической травмой.