Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция с использованием перфторана у больных пожилого возраста при абдоминальных операциях


Л.В.Усенко , С.В. Болтянский

Днепропетровская государственная медицинская академия, Украина


В условиях роста количества и объема оперативных вмешательств у лиц пожилого возраста на фоне резкого снижения количества имеющейся в наличии донорской крови, значительной опасности развития осложнений как технического, так и инфекционного характера, всё более частого отказа больных от применения в процессе их лечения препаратов донорской крови, что регламентировано «Европейской конвенцией по правам человека и биоэтике» (1997), всё более актуальным становится вопрос о разработке и внедрении гемотрансфузионных альтернатив, особенно у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией, у которых потеря даже небольшого количества крови способна вызвать катастрофические последствия [1, 2, 3, 4].

Всё большее внимание в плане предотвращения или снижения кровопотери и уменьшения гемотрансфузий привлекает метод предоперационной нормоволемической гемодилюции [5, 6, 7].

Нами как один из наиболее перспективных и экономически выгодных кровесберегающих технологий предложен вариант продвинутой острой нормоволемической гемодилюции (ПОНГ) с использованием перфторана, учитывая лимитирование коронарного и церебрального резервов на фоне анемии у лиц пожилого возраста [8].

Перфторан является первым и единственным препаратом, введенным ВОЗ в международную анатомо-клинико-химическую классификацию (АТС) в рубрику «кровезаменители и инфузионные среды» под № В05А А03. Он допущен для клинического использования на всей территории России и Украины.

Методика проведения ПОНГ состоит из трёх этапов:

1. предоперационная ОНГ с применением для объемозамещения кристаллоидных и коллоидных растворов;

2. во время оперативного вмешательства, когда гематокрит ожидаемо, снижается ещё ниже в результате операционной кровопотери, для улучшения оксигенации тканей вводится перфторан;

3. после хирургического гемостаза аутологичная кровь, взятая во время ОНГ, возвращается больному для обеспечения более высокого уровня гематокрита в послеоперационном периоде (рис. 1). Предоперационная ОНГ проводится путем резервирования аутокрови больного в объеме 15% ОЦК (10-12 мл/кг массы тела) с одновременным 200% замещением резервированного объема кристаллоидами (раствор Рингера) и коллоидами (стабизол).

Инфузия перфторана, начатая непосредственно перед операцией, продолжается в течение всего оперативного вмешательства. При этом предварительно проводится оксигенирование размороженного перфторана путем барботажа 100% кислородом в потоке 3-4 л/мин в течение 10 минут.

Наш опыт применения ПОНГ охватывает 21 больного, среди которых 7 мужчин и 14 женщин в возрасте от 60 до 75 лет. Все больные были подвергнуты абдоминальным органоусекающим операциям с объемом интраоперационной кровопотери до 20%.

Производилась оценка эффективности системы транспорта, распределения и потребления газов крови с помощью гемодинамического монитора «Кентавр» (Россия), анализатора газов крови УAsyBloodGazФ (США). Оценивали показатели центральной гемодинамики, адекватность коронарного кровотока по ЁКГ и тропониновному тесту.

Ёффективность и безопасность предложенной методики видна по динамике показателей красной крови на этапах исследования (табл. 1).

Таблица 1. Показатели красной крови в динамике ПОНГ с использованием перфторана и в послеоперационном периоде.

Показатели Перед эксфузией После эксфузии После реинфузии

После операции

1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки
Ёритроциты, Т/л 3,98±0,52 3,44±0,61 3,79±0,66 3,51±0,71 3,53±0,62 3,44±0,50
Гемоглобин, г/л 125,2±13,9 107,8±16,3 113,7±18,7 107,7±21,2 103,4±19,5 105,1±18,1
Гематокрит, % 39,00±0,04 31,00±0,06 37,00±0,06 34,00±0,07 34,00±0,07 34,00±0,07


Приведенные данные свидетельствуют о сохранении достаточного, безопасного уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита после проведения гемодилюции с последующим улучшением этих показателей после возврата резервированной аутокрови и сохранением адекватного уровня в послеоперационном периоде.

При анализе гемодинамических сдвигов на этапах исследований отмечен протективный эффект перфторана, что проявлялось нормоволемическим типом кровообращения (табл. 2).

Таблица 2. Показатели гемодинамики в динамике ПОНГ с использованием перфторана и в послеоперационном периоде.

Показатели

Перед эксфузией

После эксфузии

После реинфузии

После операции

1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки
Пульс, уд. в мин 74,7±15,1 74,8±10,9 82,5±17,4 81,1±14,0 80,7±9,8 82,4±10,3
САД, мм рт.ст. 94,1±16,5 92,8±15,1 101,5±16,3 85,6±13,7 89,7±10,4 90,4±9,2
СИ, л×мин/м2 3,30±0,87 3,06±0,65 3,37±1,48 3,48±1,00 3,20±0,52 3,47±1,00
УПСС, дин×сек×см-52 1050,9
±284,7
1047,2
±212,2
1140,6
±162,3
879,4
±254,3
971,9
±275,5
940,3
±261,0
ЦВД, см вод.ст. 5,1±2,5 5,6±3,7 7,0±4,4 4,1±2,8 5,4±2,3 5,6±2,1


При нормоволемическом типе анемии доставка кислорода тканям зависит от объемной скорости кровотока и уровня его тканевой экстракции. При снижении доставки кислорода до критической точки возникает зависимость уровня потребления кислорода от его доставки, при которой коэффициент экстракции более возрастать не может и возникает дефицит кислорода, обозначаемый как «кислородная задолженность».

Полученные нами данные показывают, что на всех этапах периоперационного и послеоперационного периоде доставка кислорода и его потребление превышают критический уровень (рис. 2).

Применение ПОНГ с использованием перфторана у лиц пожилого возраста при наличии сопутствующей патологии, декомпенсация которой вероятна в раннем послеоперационном периоде, показало высокую степень безопасности, о чем свидетельствует не только соотношение доставки и потребления кислорода к критическому уровню, но и отсутствие отрицательной динамики по данным мониторингового контроля ЁКГ и уровню тропонина, указывающих на стабильность коронарного кровотока.

Таким образом, продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция с использованием перфторана, как одного из компонентов возмещения объема предварительно резервированной аутокрови, в рекомендуемом нами варианте, является простой в применении, безопасной и эффективной гемотрансфузионной альтернативой препаратам аллогенной крови у больных пожилого возраста в абдоминальной хирургии и обладает выраженным органопротективным действием за счет создания периоперационного резерва транспорта кислорода, поддержания гемодинамики на адекватном уровне.

Литература

1. Иваницкий Г.Р. Донорская кровь и её альтернативы / Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Сб. науч. тр., Пущино, 1999.- С.5-20.

2. Мороз В.В., Остапченко Д.А., Мещеряков Г.Н., Радаев С.М. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему // Анестезиология и реаниматология, 2002.- №6.- С.4-9.

3. Требования биоэтики: Медицина между надеждой и опасениями / Сб. ст. под руков. Ф.Бриссе-Виньо. Пер. с фр. Киев: Изд-во «Сфера», 1999.- 248 с.

4. Зилгалвис П. Ётические аспекты Ц перспективы для Европы. Права пациента в свете конвенции по правам человека и биомедицине // Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.174-180.

5. Николаенко Ё.М., Махотин А.Е., Морохова О.К., Мачулина И.А. Потребление кислорода во время периоперационной острой изоволемической гемодилюции (ОИГ) / Тезисы докл. VIII Всеросс. съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002.- С.183.

6. Matot J., Sheinin O., Jurim O., Eid A. Effectiveness of Acute Normovolemic Hemodilution to Minimize Allogenic Blood Transfution in Major Liver // Anesthesiology, 2002.- V.97, N.4.- P.794-800.

7. Спаан В. Современное состояние исследований носителей кислорода Ц продвинутая нормоволемическая гемодилюция / Освежающий курс лекций «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» под ред. Ё.В.Недашковского, Архангельск, 2002.- С.135-143.

8. Усенко Л.В., Болтянский С.В. Острая нормоволемическая гемодилюция как способ бескровной медицины в хирургии больных пожилого возраста // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2002.- №2.- С.129.