ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФТОРАНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ВЫЗВАННОЙ СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ


В.Н. Гребенников, Ю.Т. Козловский, В.М. Егоров, Д.Ю. Курашов

Главный клинический госпиталь МВД РФ, Москва


При лечении острой почечной недостаточности иногда приходится сталкиваться с ситуациями, когда уровень гемоглобина у больного имеет критические или предельно критические значения. В этом случае, с одной стороны имеются прямые показания для проведения гемотрансфузии, а с другой стороны, особенно при невозможности выполнения гемодиализа, гемотрансфузии крайне нежелательны из-за большой вероятности утяжеления острой почечной недостаточности. В этих ситуациях, на наш взгляд, использование перфторана в сочетании с другими методами интенсивной терапии позволяет увеличить кислородную емкость крови и, тем самым не допускать развития выраженных гипоксических состояний, а способность перфторана улучшать текучесть крови и соответственно состояние микроциркуляции, позволяет успешно бороться с интоксикацией и выводить больного из состояния острой почечной недостаточности.

Иллюстрацией к вышесказанному могут служить два приводимых ниже клинических случая.

Клинический пример №1.

Больной Я-в 31 года 02 07.2000 г. во время боевых действий был завален кирпичом и бетонными плитами. Около 8 часов находился под завалом со сдавлением нижних конечностей на уровне средней и верхней трети голени. 03.07.2000 г. у больного развилась острая почечная недостаточность. На этапах эвакуации больному выполнено: фасциотомия обеих голеней, 8 сеансов гемодиализа, проводилась интенсивная инфузионная и дезинтоксикационная терапия, ГБО-терапия, стимуляция диуреза.

26.07.2000 г. больной поступил в Главный клинический госпиталь МВД с сохраняющимися явлениями ОПН – креатинин 610 ммоль/л (норма – 62-133), мочевина – 28,5 ммоль/л (норма 3,3-8,3), калий 6,4 (норма 3,3-5,5), Нв – 80 г/л, общий белок – 55 г/л, диурез за первые сутки после поступления в госпиталь - 2400 мл на фоне введения 400 мг лазикса.

Больному была продолжена интенсивная инфузионная и дезинтоксикационная терапия, 28.07, 31.07 и 03.08 больному были выполнены сеансы плазмафереза с удалением за каждый сеанс по 25% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и замещением на адекватный объем свежезамороженной плазмы (СЗП). 27.07 и 31.07 больному было введено по 400 мл перфторана. Несмотря на имевшуюся тенденцию к снижению уровня гемоглобина (максимально до 55 г/л - 03.08), явления гипоксии отсутствовали, что выражалось в стабильной гемодинамике - АД на уровне 120-140 на 75-90 мм рт.ст., пульс в пределах 80-100 уд в 1 минуту, дыхание самостоятельное с частотой 16-20 в 1 минуту, SpO2 при этом были на уровне 94-98%. Эритроцитарная масса не переливалась. 03.08.2000 г. было перелито 2 дозы отмытых эритроцитов; к этому моменту среднесуточный почасовой диурез составлял более 100 мл/час, мочевина 15,6 ммоль/л, креатинин – 203 ммоль/л, калий – 3,6. 03.08 больной был переведен из отделения реанимации в травматологическое отделение.

В дальнейшем произошло полное восстановление функции почек. После вылечивания гнойных ран на нижних конечностях больной был переведен в реабилитационный центр 19.09.2000 г.

Клинический пример №2.

Больной У-в 32 лет 08.01.2001 г. во время боевых действий получил минно-взрывное ранение с разрушением левой голени, огнестрельным переломом костей правой голени, множественными осколочными ранениями нижних конечностей, мошонки. На этапах эвакуации выполнено: 08.01. ампутация левой нижней конечности на уровне верхней трети голени, первично-хирургическая обработка ран, компрессионно-дистракционный остеосинтез костей правой голени; проводилась массивная комплексная терапия, однако течение ранения осложнилось развитием острой почечной недостаточности, стрессовых язв тела желудка с последующим желудочно-кишечным кровотечением, постгеморрагической анемией. После стабилизации состояния больного 18.01.2001 г. был доставлен в Главный клинический госпиталь МВД РФ.

При поступлении Нв – 62 г/л, креатинин - 978 ммоль/л, мочевина – 46,5 ммоль/л, калий – 6,1 ммоль/л, диурез – 500 мл за сутки на фоне введения 200 мг лазикса.

19.01 больной взят в операционную для ревизии раны правой нижней конечности. Во время операции правая голень признана нежизнеспособной, в связи, с чем проведена ампутация на уровне средней трети правого бедра. Перед операцией уровень гемоглобина составлял 45 г/л, в течении операции снизился до 37 г/л. Было введено 400 мл перфторана. Уровень SpO2 во время наркоза 97-100%. 19.01 и 20.01 были выполнены сеансы плазмафереза с массивным плазмообменом (до 100% ОЦП). 20.01 больному введено еще 400 мл перфторана, в тот же день больной был переведен на самостоятельное дыхание с инсуфляцией кислорода. Несмотря на сохранявшийся на предельно низком уровне показатель гемоглобина (45-47 г/л) явления гипоксии отсутствовали – гемодинамика стабильная АД в пределах 110-135 на 60-80 мм рт.ст, пульс в пределах 86-110 уд в 1 минуту, частота дыхания 16-20 в минуту, SpO2 – 94-98%,показатели кислотно-щелочного состояния и газов крови без значительных изменений. К 24.01 удалось перевести больного в состояние полиурической стадии ОПН, а 25.01 больной был переведен из отделения реанимации в хирургическое отделение. В дальнейшем в результате лечения явления ОПН полностью купировались, раны на культях зажили. 14.05 больной в удовлетворительном состоянии был выписан из госпиталя.

Вывод

Таким образом, включение перфторана в комплексное лечение больных с острой почечной недостаточностью и низким или критически низким уровнем гемоглобина позволяет оптимизировать газообмен и значительно улучшать прогноз у данной категории больных.