Влияние перфторана на регенерацию межкишечных анастомозов, выполненных при геморрагическом шоке (экспериментальное исследование)


С.Ф.Багненко, А.Ю.Корольков, И.Г.Джусоев
С.-Петербургский ГНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Цель работы: изучить влияние перфторана на репаративные процессы в зоне межкишечного анастомоза.

Материалы и методы.

Экспериментальная часть исследования выполнена на 20 беспородных собаках обоего пола весом от 17 до 23 кг. Геморрагический шок воспроизводили однократным массивным выпусканием крови из бедренной артерии в объеме 2,5% от массы тела животного в течение
8-10 минут. Под наркозом выполняли лапаpотомию и  накладывали три межкишечных анастомоза "бок в бок", без резекции кишки, на расстоянии 50 сантиметров от связки Трейца - первый анастомоз,
60 сантиметров - второй, 70 сантиметров - третий.  Первой группе
(10 собак) после завершения анастомоза внутриартериально струйно вводили перфторан из расчета 6 мл на кг массы тела и физиологический раствор в расчете 10 мл на кг массы тела. Второй группе (10 собак) вводили полиглюкин и физиологический раствор в тех же дозах.

Плановые релапаротомии выполняли на третьи, седьмые и девятые сутки послеоперационного периода. Резецировали один из ранее наложенных анастомозов с восстановлением проходимости кишки анастомозом "конец в конец". Для гистологического исследования область анастомоза иссекали в виде полоски шириной 1,5-2 см и фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного по Лелли формалина. После фиксации из препаратов вырезали участки,  которые по общепринятым методикам подвергали проводке, обезвоживанию и заливке в парафиновые блоки. Затем готовили гистологические серийные и ступенчатые срезы толщиной 5-7 мкм. В работе использовали общегистологические методы окраски срезов (гематоксилином и эозином, по Ван Гизон) - для оценки морфологических изменений (исследовательский микроскоп фирмы "Jenaval"). С помощью гистологических методов исследования изучены процессы репаративной регенерации тканей в области шва анастомоза.

Морфологическая оценка процессов регенерации
зоны анастомоза без использования перфторана.

При морфологическом исследовании на 3-и сутки отмечается интенсивная гнойная инфильтрация с некрозом, расплавлением тканей и отторжением  омертвевших участков слизистой оболочки. В субэпителиальном, а нередко в мышечном и даже серозном слоях стенки кишки, преимущественно по ходу лигатур, наблюдаются очаги гнойно-некротического воспаления, представленные центрально расположенными участками некроза с перифокальным валом из нейтрофильных лейкоцитов, включениями эозинофилов и плазматических клеток. Также определяются выраженные расстройства кровообращения в слизистой оболочке. К 6-м суткам после операции отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации, незначительно изменяется клеточный состав воспалительного инфильтрата, в котором нарастает количество плазматических клеток. Только в этот период выявляется, увеличивается количество фибробластов, начинается формирование сосудов. На 9-е сутки послеоперационного периода в месте  шовной нити слизистая оболочка не прослеживается. В то же время встречаются очаги деэпителизации ворсинок поверхностного эпителия по типу острых эрозий с микроочаговой субэпителиальной инфильтрацией лимфогистиоцитарными элементами с примесью плазматических клеток, единичных эозинофилов и нейтрофилов. В этот же период наблюдается формирование перилигатурных гранулем по типу реакции рассасывания "инородных тел" с появлением в окружности лигатур молодой грануляционной ткани, которая представлена новообразованными сосудами капиллярного типа с явлениями периваскулита, коллагеновыми волокнами и умеренным содержанием фибробластов.   В группе препаратов, где макроскопически определялась зона несостоятельности, при морфологическом исследовании на 6-е сутки послеоперационного периода слизистая оболочка кишок подвергается дистрофии и субтотальному некрозу, интактными остаются лишь базальные отделы слизистой. В стенке кишки диффузное гнойное воспаление с преобладанием в инфильтрате нейтрофилов и макрофагов. Признаки местного расстройства кровообращения.

Морфологическая оценка процессов регенерации
зоны анастомоза при использовании перфторана.

  Морфологическое исследование препаратов области анастомоза показало, что на  3 сутки после операции в поверхностном эпителии наблюдается острая  воспалительная реакция с очаговым эрозированием и деэпителизацией по линии  шва. В субэпителиальной зоне, в проекции эрозий, воспалительный инфильтрат  представлен преимущественно нейтрофильными лейкоцитами с примесью  эозинофилов и плазматических клеток, отмечается умеренно выраженный отек  подслизистого слоя. Уже в эти сроки воспалительная инфильтрация, как  правило, не достигает мышечного слоя, а в последнем определяется лишь  умеренно выраженный интрамуральный отек. В серозной оболочке по ходу  лигатур выявляется очаговая лимфолейкоцитарная инфильтрация. В эпителии  желез отмечаются признаки зернистой дистрофии. К исходу 3-х суток  интенсивность воспалительной реакции слизистой оболочки зоны анастомоза  снижается с изменением клеточного состава инфильтрата. В частности,  уменьшается количество нейтрофильных лейкоцитов, повышается число  эозинофилов и появляются лимфоциты и единичные макрофаги. В субсерозном и  серозном слоях появляются "сосудистые почки" и значительное количество  фибробластов, лимфоцитов и макрофагов, свидетельствующих об инициации  репаративных процессов в области линии швов. Мышечный слой сохраняет свою  нормальную гистологическую структуру, имея признаки слабо выраженного  интрамурального отека. К исходу 5-х и началу 6-х суток после операции в  поверхностном эпителии наблюдаются умеренные дисрегенераторные изменения в  виде очаговой гиперплазии и гиперсекреции гликозаминогликанов. В клеточном  составе слизистой оболочки преобладают лимфоидные и плазматические клетки.  Очаговые воспалительные инфильтраты в субсерозном и серозном слоях  характеризуются довольно четкой демаркационной зоной, представленной  формирующейся, достаточно васкуляризированной, соединительной тканью. На  9-е сутки после оперативного вмешательства клеточный состав собственного  слоя слизистой оболочки представлен лимфоцитами, гистиоцитами и  плазматическими клетками. В мышечном и серозном слоях определяется зрелая  грануляционная ткань.

Таким образом, морфологические исследования экспериментального материала  показали, что применение перфторана при наложении межкишечных анастомозов в  условиях геморрагического шока обеспечивает достаточно высокую  регенераторную потенцию всех слоев стенки кишки. Уже к началу 6-х суток  после оперативного вмешательства происходит формирование грануляционной  ткани, приобретающей зрелый (рубцовый) характер в период с 9 суток, с  тотальной эпителизацией линии швов. Без использования перфторана процессы  регенерации в области соустья протекают значительно медленнее и характеризуются развитием хронического неспецифического гранулематозного  воспаления в области шовных лигатур.