РЕЗУЛЬТАТЫ ГОДИЧНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ, ПОЛУЧИВШИМИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ СТАНДАРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В СОЧЕТАНИИ С ИНФУЗИЕЙ ПЕРФТОРАНА


А.В. Вершигора, О.Н. Гирина, Г.Д. Киржнер

Киевская городская станция скорой медицинской помощи, Украина


Резюме Реперфузионные нарушения ритма сердца традиционно считаются одним из маркеров произошедшего восстановления кровообращения в ишемизированном миокарде, особенно в тех случаях, когда невозможно доказать реперфузию коронарографическим способом. При введении в схему лечения острой коронарной недостаточности Перфторана наблюдается достоверное уменьшение частоты возникновения нарушений ритма, сравнимое с таковым у пациентов которым не проводилась тромболитическая терапия, что делает ценность этих аритмий как диагностического критерия состоявшейся реперфузии сомнительной.

Тем не менее, по данным годичного наблюдения за пациентами, получившими дополнительно к стандартному лечению инфузию Пефторана, можно сделать вывод о состоявшемся восстановлении кровообращения по клиническим данным (меньше процент наступления хронической сердечной недостаточности, реже аневризмообразование.

Введение

Последние тридцать лет тромболитическая терапия является одним из основных методов лечения пациентов с острым Q-инфарктом миокарда, достоверно позволившим снизить смертность этой категории больных. Ввиду того, что коронарографическая верификация состоявшейся реперфузии, как правило, невозможна, пользуются косвенными признаками как то: быстрое возвращение к изолинии сегмента ST, быстрое формирование отрицательных Т, появление разнообразных аритмий (обычно желудочковых) после введения тромболитических препаратов. Дополнительными признаками эффективности тромболитической терапии могут быть прекращение ангинозной боли и значительное (на 40 – 100%) повышение активности ферментов, прежде всего креатинфосфокиназы.

Реперфузионные аритмии – самое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство ее эффективности – отмечаются у 20 – 60% больных. Чаще всего встречаются ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, преходящая АВ-блокада, фибрилляция желудочков. Лечение аритмий осуществляется по тем же принципам, как и аналогичных нарушений ритма и проводимости, не связанных с реперфузией.

При введении в стандартную схему лечения пациентов ОИМ негемоглобинового переносчика кислорода Перфторана установлено достоверное снижение активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активация защитной антиоксидантной системы в первые часы от начала заболевания с последующей нормализацией эти показателей на 5 сутки от начала ИМ. Следствием снижения интенсивности повреждающего действия процессов ПОЛ мембран эритроцитов и повышения компенсаторной активности естественной антиоксидантной системы у больных ИМ под влиянием перфторана явилось улучшение клинических показателей:

1) выраженное снижение частоты и интенсивности болевого синдрома; 2) снижение активности ферментов (КФК); 3) формирование ЭКГ-картины подострой стадии ИМ 100% больных с использованием перфторана уже на 2-е сутки от начала заболевания; 4) снижение количества осложнений в остром периоде ИМ; 5) улучшение клинического течения ИМ и уменьшение зоны некроза.

Цель исследования

Целью настоящего исследования было, выяснить сохраняется ли при введении в схему лечения негемоглобинового переносчика кислорода – Перфторана ценность такого маркера состоявшейся реперфузии как нарушений ритма.

Материалы и методы

Обследованы три равноценных группы пациентов в возрасте от 45 до 80 лет (средний возраст 63 года) с острым Q-инфарктом миокарда. Первая группа получила следующее лечение: обезболивание (наркотические аналгетики, нитроглицерин в/в капельно), аспирин, бета-блокатор (метопролол), низкомолекулярный гепарин (Фрагмин) оксигенотерапия. Пациенты этой группы не получили тромболитической терапии (ТЛТ) из-за наличия абсолютных противопоказаний.

Во второй группе дополнительно к лечению, проведенному пациентам первой группы проведена системная ТЛТ (Кабикиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно за 30 минут) на догоспитальном этапе.

В третьей группе параллельно с проведением тромболитической терапии начата инфузия Перфторана в дозе 5мл эмульсии на килограмм массы тела после проведения биологической пробы за 4 часа.

Жизненно важные показатели по ходу лечения (артериальное давление неинвазивным способом, сатурацию кислорода, частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений) регистрировали при помощи монитора жизненно важных функций пациента “Passport-5L” производства Datascope corp. с интервалом 2,5 мин. Параллельно производилась непрерывная суточная запись ЭКГ в трех отведениях при помощи «холтеровского» монитора 03100 производства компании Solvaig. Анализ суточной записи ЭКГ производился при помощи программного обеспечения Diacard II также производства компании Solvaig. В ходе лечения учитывалось время исчезновения болевого синдрома, необходимость повторного назначения опиатов, продолжительность инфузии нитроглицерина, динамика артериального давления во время проведения ТЛТ и непосредственно после ее окончания, амплитуда плетизмографической кривой, уровень сатурации кислорода в артериальной крови (SpO2).

Результаты и выводы

При анализе данных холтеровского мониторирования единичным желудочковым экстрасистолам присвоена ценность в один балл, групповым экстрасистолам – два балла, желудочковой тахикардии – 5 баллов, фибрилляции желудочков – 10 баллов. Подсчитывались аритмии в каждой из групп за каждые пять минут от начала мониторирования. Применив такое кодирование получены следующие результаты: в группе 1 (не получивших тромболитической терапии) аритмии самых высоких градаций (групповые желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) наблюдались в наиболее ранние моменты после развития инфаркта и, затем, снижалась по экспоненте.

Во второй группе (получивших ТЛТ) наблюдался второй всплеск частоты и интенсивности аритмий в среднем через 47 минут после начала ТЛТ. Интенсивность аритмической активности после ТЛТ превосходила таковую до начала лечения на 35%.

В третьей группе (получивших ТЛТ и Перфторан) высота и длительность пика аритмий последовавшего за ТЛТ были существенно меньше, чем во второй и составила только 17% от исходной. К исходу 6 часов от начала лечения кривые 1-й и 3-й групп практически совпадали. При этом в третьей группе раньше всех исчез болевой синдром (и не рецидивировал) и раньше всех вернулся к изолинии сегмент ST. За год наблюдения в первой группе умерли 4 пациентов (внезапная смерть). Во второй и третьей группах смертей не было. В третьей группе аневризмообразования не отмечено, во второй группе – сформировалась хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка у одного пациента, в первой группе таких пациентов трое.

Полученные данные позволяют предположить, что выраженность аритмий находится в прямой зависимости от глубины и продолжительности гипоксии. Применение Перфторана, вероятно, позволяет уменьшить выраженность ишемических разрушений кардиомиоцитов и, также, уменьшает аритмогенное повреждение миокарда. Исходя из этого ценность возникновения реперфузионных аритмий, как маркера состоявшейся реканализации сосуда представляется сомнительной при включении в протокол лечения Перфторана.