ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФТОРОРГАНИЧЕСКОЙ ЭМУЛЬСИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ


Завацкий В.В., Сорока В.В., Нохрин С.П.
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург


Лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), обусловленной атеросклерозом и другими облитерирующими заболеваниями артерий, остается одной из актуальных проблем современной ангиологии. Частота возникновения критической ишемии не снижается, показатели инвалидности и смертности довольно высоки, а проводимая консервативная терапия не всегда эффективна. Чаще всего для лечения данной категории больных применяют реконструктивно-восстановительные операции. К сожалению, данные клинических исследований, опубликованные в мировой научной литературе за последние 10 лет, не свидетельствуют об уменьшении числа высоких ампутаций и не демонстрируют обратной корреляции между частотой артериальных реконструкций и распространенностью больших ампутаций. В лечении КИНК наименее разработанным на настоящий момент является направление, связанное с доставкой к ишемизированным тканям кислорода. Единственно перспективным на сегодняшний день способом, вероятно, можно считать использование перфторорганических соединений («Перфторан»).

Для изучения динамики клинических и неинвазивных объективных критериев состояния больных с КИНК при включении в стандартную схему лечения перфторана нами проводится проспективное исследование. В рандомизированную выборку включены 56 пациентов, у которых клинико-инструментальными методами была верифицирована КИНК (согласно рекомендациям Российского консенсуса по диагностике и лечению больных с КИНК, Москва 2002 г.) на фоне облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Сформировано 2 группы больных – контрольная и основная. В основную группу вошли 27 пациентов, из них 17 больных имели ишемию III степени и 10 человек – ишемию IV степени. В контрольной группе – 29 человек (18 пациентов с хронической ишемией III степени и 11 с хронической ишемией IV степени). Группы сопоставимы между собой по основным критериям.

В контрольной группе использовалась стандартная схема лечения – реополиглюкин, пентоксифиллин, дезагреганты, антикоагулянты. У 27 больных основной группы в состав комплексного лечения включали перфторан в малых дозах (внутривенно, 3 - 5 мл/кг, 3 - 5 инфузий через день). Клинический статус оценивали по данным модифицированной таблицы Rutherford et al. (2000 г.), изменения состояния гемодинамики – методом допплерографии. Микрогемодинамику в пораженной конечности оценивали при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии, интенсивность болевого синдрома – по визуальной аналоговой шкале Visual Analogue Scale (VAS).

У 24 пациентов (89 %) основной группы было достигнуто улучшение клинического статуса – умеренное (+2) у 9 больных (33,3 %) или минимальное улучшение (+1) у 15 пациентов (55,6 %). Кроме того, на фоне лечения отмечали достоверное снижение интенсивности болевого синдрома, отказ от принимаемых анальгетиков или сокращение их дозы. Шести пациентам с некротическими изменениями (IV стадия ишемии) были выполнены краевые некрэктомии на уровне фаланг пальцев стопы. У двух пациентов из основной группы не было отмечено улучшения в клиническом статусе. Лишь одному пациенту со значительным ухудшением (-3) на фоне прогрессирующих гнойно-некротических изменений на стопе с формированием влажной гангрены выполнена ампутация на уровне бедра.

В контрольной группе результаты лечения были хуже. Положительный результат в виде минимального улучшения (+1) достигнут лишь у 19 больных (65 %). В 10,3 % случаев (3 пациента) лечение не привело к клиническому успеху. У 24 % больных отмечено значительное ухудшение (-2,-3) с выполнением 5 больших ампутаций пациентам с IV степенью ишемии и 2 малых ампутаций больным с III степенью ишемии.

Проанализированы иммунограммы у 10 пациентов до и после курса лечения перфтораном и 5 больных контрольной группы. У пациентов основной группы были выявлены изменения следующих иммунологических показателей: CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD25, HLA-DR (по критерию рангового теста Вилкоксона p ? 0,1). Отмечены изменения в популяции и субпопуляции моноцитов, Т- и В-лимфоцитов, кортикальных моноцитов, NK-клеток и в соотношении Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов.

Включение перфторана в стандартную схему фармакотерапии приводило к улучшению показателей гемодинамики и повышению уровня клинического статуса, что позволило снизить количество производимых ампутаций. Полученные предварительные результаты лечения с применением малых доз перфторана в стандартной схеме требуют дальнейшего изучения. Исследование продолжается.